UCBH — Famille & Évaluation

📝 Consentement parental éclairé

Document obligatoire avant toute collecte d'information et tout service. Le consentement doit être obtenu librement, sans pression, et la famille doit comprendre ce à quoi elle consent. Ce formulaire est conservé dans le dossier du client.Mandatory document before any information collection or service. Consent must be given freely, without pressure, and the family must understand what they are consenting to. This form is kept in the client file.

Important : Lis chaque point à voix haute avec le parent si nécessaire. La langue ne doit pas être une barrière au consentement éclairé.Important: Read each point aloud with the parent if needed. Language must never be a barrier to informed consent.

📋 Ce à quoi le parent/tuteur consentWhat the parent/guardian is consenting to

J'accepte que les informations recueillies au cours de cette évaluation soient utilisées uniquement dans le cadre de l'évaluation psychosociale de mon enfant par Nelly Folefack, TSI / CRPO, dans le contexte des services UCBH.I agree that information collected during this assessment will be used solely for my child's psychosocial assessment by Nelly Folefack, TSI / CRPO, within UCBH services. Je comprends que ce rapport est préliminaire et ne constitue pas un diagnostic médical ou psychologique. Il peut servir à appuyer une référence vers des services spécialisés.I understand this report is preliminary and does not constitute a medical or psychological diagnosis. It may support a referral to specialized services. J'autorise que le rapport soit partagé avec l'école ou d'autres partenaires si cela est dans l'intérêt de mon enfant. Je comprends que je peux retirer cette autorisation à tout moment.I authorize the report to be shared with the school or other partners if it is in my child's best interest. I understand I may withdraw this authorization at any time. Je comprends que je peux poser des questions, modifier ou retirer mon consentement à tout moment, sans conséquences sur les services offerts.I understand I may ask questions, change or withdraw my consent at any time, without consequences for the services offered.

Nom complet du parent / tuteur légalFull name of parent / legal guardian

Lien avec l'enfantRelationship to child

Date

Langue de communication préféréePreferred language of communication

⬜ Veuillez cocher toutes les cases pour activer le dossier.

Signature du parent (zone de signature)

Signe avec le doigt (mobile) ou la sourisSign with your finger (mobile) or mouse

👤 Profil de l'enfant

Informations de base constituant l'en-tête du rapport psychosocial préliminaire. Rempli avec le parent ou après la séance selon le cas.Basic information forming the header of the preliminary psychosocial report. Completed with the parent or after the session as needed.

Confidentialité : Ces données ne sont transmises qu'avec le consentement écrit du parent ou tuteur légal.Confidentiality: This data is only shared with the written consent of the parent or legal guardian.

Prénom de l'enfantChild's first name

ÂgeAge

DiagnosticDiagnosis

ÉcoleSchool

Conseil scolaireSchool board

PEI en placeIEP in place

Date d'évaluationAssessment date

Motif de référenceReason for referral

Forces et intérêts de l'enfantChild's strengths and interests

Âge développemental estiméEstimated developmental age Estimation clinique — souvent en écart avec l'âge chronologique chez les enfants TSA/TDAHClinical estimate — often differs from chronological age in children with ASD/ADHD

Type d'accompagnement prévuPlanned support type

Objectif du parent — Qu'aimeriez-vous voir changer pour votre enfant dans les prochains mois ?Parent's goal — What would you like to see change for your child in the coming months?

📖 Historique développemental

Ce que le parent rapporte sur le développement de l'enfant. Ces informations permettent au psychologue partenaire de comprendre le contexte global avant les tests cognitifs standardisés.What the parent reports about the child's development. This information helps the partner psychologist understand the overall context before standardized cognitive testing.

Méthode : Note les mots du parent autant que possible — pas un résumé clinique. La voix du parent doit être audible dans le rapport.Method: Note the parent's words as much as possible — not a clinical summary. The parent's voice must be audible in the report.

Grossesse, naissance, premières étapesPregnancy, birth, early milestones

Évaluations et diagnostics antérieursPrevious assessments and diagnoses

Services actuellement en placeServices currently in place

Niveau de stress parental estimé (1–10)Estimated parental stress level (1–10) Score : 5/10

Soutiens disponiblesAvailable supports

🌸 P.É.T.A.L.E.S.

Grille clinique développée par Nelly Folefack. Les 7 pétales représentent les dimensions du développement de l'enfant. Clique sur chaque pétale pour documenter tes observations dans cette dimension.Clinical grid developed by Nelly Folefack. The 7 petals represent dimensions of the child's development. Click each petal to document your observations in that dimension.

Méthode : Documente tes observations cliniques — pas ce que le parent dit (ça va dans l'historique). Ce sont tes constats professionnels.Method: Document your clinical observations — not what the parent says (that goes in the history). These are your professional findings.

🟣 P — Psychomotricité & corps

Coordination motrice, tonus musculaire, gestes, posture, régulation sensorielle par le mouvement, intégration sensori-motrice.

🟠 É — Émotions & régulation

Capacité à identifier, nommer et réguler ses émotions. Réactions face au stress, frustrations, transitions, imprévus.

🟢 T — Trajectoire scolaireT — School trajectory

Apprentissages, lecture, écriture, mathématiques, mémoire de travail, attention soutenue, relation au cadre scolaire.Learning, reading, writing, math, working memory, sustained attention, relationship with the school structure.

🟡 A — Autonomie & vie quotidienne

Soins personnels, repas, habillage, déplacements, organisation personnelle, routines à la maison.

🔵 L — Liens sociaux & communication

Relations avec les pairs, adultes, fratrie. Communication verbale et non-verbale. Codes sociaux implicites.

🩵 E — Environnement & contexte

Contexte familial, culturel, socioéconomique. Ressources disponibles, facteurs de protection et de risque.

🔴 S — Santé & bien-être global

Santé physique, sommeil, alimentation, médicaments, suivis médicaux actifs, bien-être général.

📊 Score global P.É.T.A.L.E.S.Overall P.É.T.A.L.E.S. Score

P
—

É
—

T
—

A
—

L
—

E
—

S
—

—

Score global / 28

Attribue un score à chaque pétale pour voir le profil global.Assign a score to each petal to see the overall profile.Assign a score to each petal to see the overall profile.

📋 Défis par environnement

Grille d'observation — évaluer l'enfant dans tous ses milieux de vie. Remplie avec le parent en séance ou par le parent avant la séance.Observation grid — assessing the child across all life environments. Completed with the parent in session or by the parent before the session.

À cocher : Les défis observés cette semaine dans chaque environnement. Ces données alimentent directement les recommandations du rapport.Check: The challenges observed this week in each environment. This data directly informs the report's recommendations.

Observations complémentairesAdditional observations

🌍 Contexte familial & culturel

Dimension essentielle dans une approche interculturelle. La perception du handicap et des services varie profondément selon les origines culturelles. Cette section permet d'adapter l'intervention et d'anticiper les résistances ou malentendus culturels.Essential dimension in an intercultural approach. The perception of disability and services varies deeply across cultural backgrounds. This section helps adapt the intervention and anticipate cultural resistance or misunderstandings.

Posture : Observer les ressources culturelles comme des leviers, pas des obstacles. Aucun jugement sur les pratiques culturelles.Approach: View cultural resources as levers, not obstacles. No judgment on cultural practices.

Structure familialeFamily structure

Pays d'origineCountry of origin

Durée au CanadaTime in Canada

Langue principale à la maisonPrimary language at home

Statut d'immigrationImmigration status

Perception culturelle du diagnosticCultural perception of the diagnosis

Notes sur la navigation culturelleNotes on cultural navigation

👁️ Observation pendant l'évaluation

Ce que Nelly Folefack observe directement pendant la séance — comportement de l'enfant, style de communication, interaction avec le parent, niveau d'attention. Ces observations cliniques directes complètent ce que le parent rapporte.What Nelly Folefack directly observes during the session — child behaviour, communication style, parent-child interaction, attention level. These direct clinical observations complement what the parent reports.

Méthode : Documente ce que tu vois toi-même — pas ce que le parent dit. Ce sont tes observations professionnelles directes. Elles constituent une partie essentielle du rapport psychosocial.Method: Document what you see yourself — not what the parent says. These are your direct professional observations. They form an essential part of the psychosocial report.

Comportement de l'enfant pendant la rencontreChild's behaviour during the meeting

Style de communication observéObserved communication style

Interaction enfant – parent(s) pendant la séanceChild–parent(s) interaction during the session

Niveau d'attention et persistance dans les tâchesAttention level and task persistence

Niveau de coopération généraleOverall cooperation level

Forces observées directement pendant la séanceStrengths directly observed during the session

Défis observés directement pendant la séanceChallenges directly observed during the session

Notes cliniques complémentaires — observationAdditional clinical notes — observation

✅ Recommandations préliminaires

Conclusion du rapport psychosocial. Ces recommandations orientent vers des évaluations spécialisées ou des services. Elles sont préliminaires — elles ne remplacent pas un avis médical ou psychologique.Conclusion of the psychosocial report. These recommendations guide toward specialized assessments or services. They are preliminary — they do not replace medical or psychological advice.

Important : Rapport transmis uniquement avec le consentement écrit de la famille.Important: Report shared only with written consent from the family.

🏗️ Paliers d'accompagnement UCBHUCBH Support Levels

Sélectionne le palier qui correspond à la situation de cette famille. Il oriente l'intensité et la nature de l'intervention recommandée.

Palier 1 — Soutien informatifLevel 1 — Informational Support

Information, ressources, orientation — Pas d'intervention directe nécessaireInformation, resources, referral — No direct intervention needed

Palier 2 — Accompagnement parentalLevel 2 — Parental Support

Soutien structuré au parent — séances régulières avec outilsStructured parent support — regular sessions with tools

Palier 3 — Intervention psychosociale personnaliséeLevel 3 — Personalized Psychosocial Intervention

Plan individualisé — évaluation complète + collaboration école-famille-NellyIndividualized plan — full assessment + school-family-Nelly collaboration

Palier 4 — Référence spécialiséeLevel 4 — Specialized Referral

Besoins dépassant le champ d'action UCBH — coordination vers services spécialisésNeeds beyond UCBH scope — coordination toward specialized services

✅ Services et évaluations recommandésRecommended services and assessments

Observations cliniques et plan d'actionClinical observations and action plan

⚠️ Évaluation du risque — Sécurité

Section confidentielle — obligatoire pour la protection de la professionnelle et de la famille. Cette grille documente les risques identifiés et justifie les décisions cliniques prises. Elle reste dans le dossier.Confidential section — mandatory for the protection of both the professional and the family. This grid documents identified risks and justifies clinical decisions made. It remains in the file.

Important : En cas de risque immédiat pour l'enfant, les obligations légales de signalement s'appliquent (LPCJPE / CYFSA). En cas de doute, consulte l'Ordre (OCSWSSW).Important: In case of immediate risk to the child, mandatory reporting obligations apply (CYFSA / LPCJPE). When in doubt, consult the College (OCSWSSW).

🔍 Risques identifiés lors de l'évaluationRisks identified during the assessment

✅ Aucun risque immédiat — situation stable, pas d'indicateur préoccupant✅ No immediate risk — stable situation, no concerning indicators 🟡 Épuisement parental — parent en détresse, ressources épuisées, besoin de soutien urgent🟡 Parental burnout — parent in distress, resources depleted, urgent support needed 🟠 Crise familiale — séparation, violence conjugale, situation d'hébergement instable🟠 Family crisis — separation, domestic violence, unstable housing situation 🟠 Risque scolaire majeur — exclusion imminente, décrochage, refus d'école🟠 Major school risk — imminent exclusion, dropout, school refusal 🔴 Indicateurs de maltraitance — signalement obligatoire en vertu du CYFSA / LPCJPE🔴 Maltreatment indicators — mandatory reporting under CYFSA / LPCJPE ⚪ Autre risque — décrire ci-dessous⚪ Other risk — describe below

Notes cliniques confidentielles — RisqueConfidential clinical notes — Risk

Actions prisesActions taken

🤝 Partenaires impliqués

Documente qui est déjà impliqué autour de cet enfant. Cela évite les doublons de services, facilite la coordination et montre dans le rapport que l'évaluation tient compte de l'écosystème complet de l'enfant.Documents who is already involved around this child. This avoids service duplication, facilitates coordination and shows in the report that the assessment accounts for the child's complete ecosystem.

Méthode : Coche les partenaires actifs. Pour chaque partenaire coché, note le nom et le rôle précis dans la zone de texte.Method: Check active partners. For each checked partner, note the name and specific role in the text area.

👥 Partenaires actifs autour de l'enfantActive partners around the child

Détails — Noms, coordonnées, rôle de chaque partenaireDetails — Names, contact info, role of each partner

🗺️ Plan d'intervention UCBH

Traduit les recommandations en actions concrètes. Chaque objectif a une action, un responsable et un délai. Ce plan est partagé avec la famille et inclus dans le rapport.Translates recommendations into concrete actions. Each goal has an action, a responsible party and a timeline. This plan is shared with the family and included in the report.

Méthode : Commence par l'objectif le plus important. Garde les actions simples et atteignables — mieux vaut 2 objectifs réussis que 8 abandonnés.Method: Start with the most important goal. Keep actions simple and achievable — 2 completed goals are better than 8 abandoned ones.

📋 Objectifs d'interventionIntervention goals

Objectif

Action concrète

Responsable

Délai

📅 Historique des séances

Documentation de toutes les séances avec cette famille. Preuve professionnelle, continuité des services, et base pour les notes de suivi dans le rapport.Documentation of all sessions with this family. Professional record, service continuity, and basis for follow-up notes in the report.

Usage : Ajoute une entrée après chaque séance. Ces notes restent dans ton dossier professionnel — elles ne sont pas partagées dans le rapport client sans consentement.Usage: Add an entry after each session. These notes remain in your professional file — they are not shared in the client report without consent.

➕ Nouvelle séanceNew session

Date

Type de séance

Thème & notes

📄 Rapport psychosocial préliminaire

Généré à partir des données saisies. Ce rapport constitue ta contribution professionnelle à l'évaluation complète. Signé par Nelly Folefack en tant que professionnelle inscrite à ses deux ordres.

Utilisation : Sauvegarde pour y revenir, ou imprime directement en PDF via le bouton ci-dessous.

Rapport d'évaluation psychosociale préliminaire

Consentement :Consent:—

Enfant :Child:—

Âge chronologique :Chronological age:—

Âge développemental estimé :Estimated developmental age:—

Diagnostic :Diagnosis:—

Date :Date:—

Motif :Reason:—

École :School:—

Type d'accompagnement :Support type:—

Objectif du parentParent's goal

—

Score P.É.T.A.L.E.S.P.É.T.A.L.E.S. Score

—

Forces & facteurs de protection

—

Observations cliniques directes — séanceDirect clinical observations — session

—

Partenaires impliquésInvolved partners

—

Évaluation du risqueRisk assessment

—

Recommandations préliminairesPreliminary recommendations

—

Plan d'interventionIntervention plan

—

Notes cliniquesClinical notes

—

Nelly Folefack, TSI / CRPO
Travailleuse sociale inscrite — OCSWSSW · N° d'inscription :Registered Social Worker — OCSWSSW · Registration #:
Psychothérapeute inscrite — CRPO · N° d'inscription :Registered Psychotherapist — CRPO · Registration #:
London, Ontario · ucbh.communaute@outlook.com

Ce rapport est un document de soutien clinique préliminaire. Il ne constitue pas un diagnostic médical ou psychologique. Transmis uniquement avec consentement écrit du parent ou tuteur légal.This report is a preliminary clinical support document. It does not constitute a medical or psychological diagnosis. Shared only with written consent from the parent or legal guardian.

💾 Rapports sauvegardés

Tous les rapports sauvegardés pendant cette session. Clique sur "Voir" pour afficher un rapport et l'imprimer.

Note : Les rapports sont sauvegardés en mémoire de la session. Pour une sauvegarde permanente, utilise le bouton Imprimer / PDF.

Aucun rapport sauvegardé pour l'instant.

🪣 Le Seau des besoins

Chaque comportement difficile est souvent le signal qu'un besoin fondamental n'est pas comblé. Avant d'intervenir sur le comportement, on identifie le besoin.Every difficult behaviour is often a signal that a fundamental need is not being met. Before intervening on the behaviour, we identify the need.

Quand l'utiliser : Quand un comportement difficile est incompris. Évalue chaque besoin de 1 à 5. Un conseil pratique apparaît pour chaque niveau.

Prénom de l'enfantChild's first name

🌡️ Thermomètre émotionnel

Outil visuel pour mesurer l'intensité émotionnelle. Le thermomètre mesure jusqu'où l'enfant est monté dans son intensité. Chaque niveau a ses stratégies propres. Clique sur un niveau pour voir les signaux et les stratégies.Visual tool to measure emotional intensity. The thermometer measures how far the child has escalated. Each level has its own strategies. Click a level to see the signals and strategies.

Quand l'utiliser : En début de séance, ou après un incident. Montre le thermomètre à l'enfant. Demande : "Tu étais à quel niveau ?" ou "Tu es où là maintenant ?" Utilise aussi avec les parents pour qu'ils comprennent les niveaux.

Clique sur un niveau

🌋

Niveau 5

Explosion / Crise totale

🔥

Niveau 4

Colère / Grande agitation

😤

Niveau 3

Frustration / Tension

😟

Niveau 2

Inconfort / Malaise léger

😌

Niveau 1

Calme / Prêt à apprendre

👆

Clique sur un niveau pour voir les signaux et les stratégies

Niveau noté en séance :Level noted in session:

☁️ Petit Nuage Gris

Outil de communication visuelle pour les enfants qui ont du mal à verbaliser leurs émotions — particulièrement adapté aux familles dont le français n'est pas la langue maternelle. Pas besoin de mots, les images parlent.Visual communication tool for children who struggle to verbalize their emotions — particularly adapted for families whose first language is not French or English. No words needed, the images speak.

Quand l'utiliser : En début de séance pour savoir où est l'enfant. Montre les scènes. Laisse l'enfant pointer. Note la scène choisie.When to use: At the start of a session to see where the child is. Show the scenes. Let the child point. Note the chosen scene.

👆 Clique pour changer

Note de séance — scène choisie et observationsSession note — chosen scene and observations

💛 Déclaration d'estime de soi — Parent

Accompagner un enfant à besoins particuliers est épuisant. Trop souvent les parents focalisent sur ce qui ne va pas et oublient leurs forces. Cet outil les invite à les reconnaître — étape essentielle pour mieux soutenir leur enfant.Supporting a child with special needs is exhausting. Too often parents focus on what is going wrong and forget their strengths. This tool invites them to recognize them — an essential step to better support their child.

Quand l'utiliser : Quand le parent est en mode découragement ou en mode survie. En fin de séance pour repartir avec quelque chose de positif.When to use: When the parent is in discouragement or survival mode. At the end of a session to leave with something positive.

✅ Ce qui me définit aujourd'hui comme parentWhat defines me today as a parent

🌟 Mon affirmation personnelleMy personal affirmation

Coche des affirmations ci-dessus pour générer ton message.Check affirmations above to generate your message.

🔍 Analyse ABC

L'analyse ABC (Antécédent – Comportement – Conséquence) est un outil fondamental en intervention comportementale. Elle permet de comprendre ce qui déclenche un comportement et ce qui le maintient — pour agir en amont, pas en réaction.ABC Analysis (Antecedent – Behaviour – Consequence) is a fundamental tool in behavioural intervention. It helps understand what triggers a behaviour and what maintains it — to act proactively, not reactively.

Méthode : Pour chaque incident, documente ce qui s'est passé AVANT (Antécédent), le comportement lui-même, et ce qui s'est passé APRÈS (Conséquence). Cherche les patterns sur plusieurs entrées.

A — AntécédentA — Antecedent

Qu'est-ce qui s'est passé AVANT ?What happened BEFORE?

B — ComportementB — Behaviour

Quel comportement exact ?What exact behaviour?

C — ConséquenceC — Consequence

Qu'est-ce qui s'est passé APRÈS ?What happened AFTER?

Date / contexteDate / context

Intensité (1–5)Intensité : 3/5

📓 Journal de comportement

Outil de documentation quotidienne des comportements. Permet de dégager des patterns sur la semaine — jours difficiles, moments de la journée, déclencheurs récurrents. Peut être rempli par le parent à la maison.

Méthode : Une entrée par jour. Note le comportement observé, le contexte, et comment ça s'est résolu. La régularité est plus importante que la longueur.

Date

Humeur générale de la journée

Comportement(s) observé(s)Observed behaviour(s)

Comment ça s'est résoluHow it was resolved

🏆 Plan de renforcement positif

Le renforcement positif est l'approche la plus efficace pour encourager les comportements souhaités chez les enfants TSA et TDAH. On récompense le comportement positif — pas on ne punit le négatif. Chaque étoile gagnée est un pas vers l'objectif.

Méthode : Choisis 3 à 5 comportements cibles. Coche quand le comportement est observé. L'enfant voit ses progrès en temps réel. La récompense est choisie AVEC l'enfant.

Prénom de l'enfantChild's first name

Récompense choisie avec l'enfantReward chosen with the child

Objectif quotidien (étoiles)Objectif : 5 ⭐/jour

Nouveau comportement cibleNew target behaviour

⭐ étoiles gagnées aujourd'hui

📊 Tableau de progression

Visualise les progrès de l'enfant dans ses objectifs clés. Rendre les progrès visibles est essentiel pour maintenir la motivation — de l'enfant ET du parent. Un petit progrès visible vaut plus que dix encouragements verbaux.Visualizes the child's progress on key goals. Making progress visible is essential to sustain motivation — for both the child AND the parent. One visible small step is worth more than ten verbal encouragements.

Méthode : Définis les objectifs avec la famille. Ajuste les pourcentages à chaque séance. Montre l'évolution dans le temps.

Nouvel objectifNew goal

Progression actuelle (%)Progression : 20%

🎁 Système de récompense

Un système de récompense visuel et concret. L'enfant accumule des points et les échange contre des récompenses choisies avec lui. La clé : la récompense doit avoir de la valeur pour CET enfant — pas pour le parent.A visual and concrete reward system. The child accumulates points and exchanges them for rewards chosen with them. The key: the reward must have value for THIS child — not for the parent.

Méthode : Clique sur les récompenses pour les ajouter. Utilise + / – pour gérer les points. L'enfant voit son total évoluer en temps réel.

points accumuléspoints accumulated

🎁 Récompenses disponibles

Ajouter une récompense personnalisée

📅 Objectifs de la semaine

Des objectifs hebdomadaires clairs, concrets et atteignables. L'enfant et le parent savent exactement quoi viser cette semaine. Pas trop d'objectifs — 3 à 5 maximum pour rester motivant.

Méthode : Construis les objectifs AVEC le parent et l'enfant. Coche quand l'objectif est atteint. Célèbre chaque coche !

Semaine du

ResponsableResponsible

Objectif de la semaineWeekly goal

🌸 Fleur évolution

Visualise l'évolution de l'enfant dans 6 dimensions clés sur plusieurs séances. Rendre les progrès visibles maintient la motivation de la famille. Chaque pétale qui s'agrandit est une victoire à célébrer ensemble.

Méthode : Ajuste les curseurs à chaque séance. Sauvegarde la date. Montre l'historique au parent pour lui montrer le chemin parcouru.

😌 Émotions😌 Emotions 5

🏫 Scolaire🏫 School 5

🤝 Social🤝 Social 5

🏃 Autonomie🏃 Autonomy 5

💪 Comportement💪 Behaviour 5

❤️ Bien-être❤️ Wellbeing 5

Axe 2 — Évaluation psychosociale

Axe 1 — Outils famille & enfant

🟣 P — Psychomotricité & corps

🟠 É — Émotions & régulation

🟢 T — Trajectoire scolaireT — School trajectory

🟡 A — Autonomie & vie quotidienne

🔵 L — Liens sociaux & communication

🩵 E — Environnement & contexte

🔴 S — Santé & bien-être global

Rapport d'évaluation psychosociale préliminaire

Objectif du parentParent's goal

Score P.É.T.A.L.E.S.P.É.T.A.L.E.S. Score

Forces & facteurs de protection

Observations cliniques directes — séanceDirect clinical observations — session

Partenaires impliquésInvolved partners

Évaluation du risqueRisk assessment

Recommandations préliminairesPreliminary recommendations

Plan d'interventionIntervention plan

Notes cliniquesClinical notes